伦理递交信

致南京市第二医院科技伦理（审查）委员会

：

    由申办单位/药企/承办科室等设计并制定的项目名称，准备在贵医院开展科室开展，现递交伦理审查所需资料。

本次递交伦理审查信息如下：

项目名称：                                                 

方案编号：                                                 

版 本 号：                                                 

申 办 方：                                                 

CRO公司： 如没有则填“无”                                  

申请伦理审查要点：

□首次申请    □修正案申请     □ 方案偏离    □ 方案违背    □  勘误     

□ 妊娠事件   □ 严重不良事件  □  其他：填写提交内容

主要研究者申请伦理审查形式：

□ 会审    □ 快审    □  备案     □ 终审   □ 年度跟踪   □ 其他：

资料递交方式：（可以多选）

□ 邮件    □ 面交    □ 邮寄     □ 其他：

敬请伦理委员会审阅！

递交人签字（日期）：  （主研签字）       联系电话：

CRA签字（日期）：                       联系电话：

我伦理委员会已收到上述材料，对上述文件及安全性资料的更新请及时递交。

伦理委员会将：

o 择时举行会议进行审批，之后会给予书面回复

o 进行快速审批，之后给予书面回复

o 接受这些资料在本中心备案

o 其它

伦理委员会接收人签名：                           

日期：