走钢丝是我国一项传统技艺，高空之上，表演者在细细的钢丝上行走，如履平地。最近，南京市第二医院手术室也发生了如同走钢丝般的一幕。
颈部包块越长越大，破溃出血急求医
今年64岁的老刘来自徐州，八个月前他发现自己右侧颈部有一个花生米大小的包块，不疼也不痒，于是便没有在意。
可近来他发现颈部的包块越长越大，到当地医院就诊，穿刺活检病理考虑淋巴结核，于是开始了抗结核治疗。
但慢慢地，包块穿刺点开始破溃并渗出了脓液，皮肤破溃面积越来越大，里面一个大血包一样的东西随着动脉一跳一跳的。七月份的一天晚上，正在熟睡中的王先生颈部的包块突然出血，约1000ml！此时老刘开始慌了，到处求医，经人介绍来到南京市第二医院汤山院区就诊。
颈内动脉假性动脉瘤，一旦破裂出血将直接危及生命！
接诊医生看到老刘脖子上的肿块立即意识到病情的危重，紧急请相关科室会诊。胸外科副主任医师刘宏查看老刘的影像CT后，发现他右颈部的包块其实是个起源于颈内动脉的假性动脉瘤，而且有直径约5cm的皮肤缺损。
没有皮肤的压迫、保护，动脉瘤更危险，一旦破裂出血将直接危及生命！刘主任先给患者压迫止血，并建议尽快完善相关检查，制定治疗方案。
入院后立即安排颈部血管CT成像，确认血管瘤起源于颈内动脉起始部，血管瘤直径达到20cm，占据整个右颈部，连患者脖子都被动偏向左侧，颈部血管也完全被瘤子遮挡，动脉起始部和入颅动脉暴露都很困难。如果行常规的血管瘤切除，风险将非常大。
多学科会诊反复讨论，处处危机却又绝处逢生
在医务处协调下为老刘紧急安排多学科会诊，麻醉科、神经内科、神经外科、耳鼻喉科等多学科讨论，建议首先行颈部及脑部血管造影， 考虑如果能先期置入颈动脉支架，即能通畅颈内动脉又能隔绝动脉瘤破口，将会给手术提供更多的安全性。
神经内科主任医师姜有珠经过近2小时的奋战，反复确认，但结果令人沮丧，动脉瘤起始于颈内、颈外动脉分叉处，颈内动脉远端已完全闭塞，支架根本无法置入。
不过也有一个“可喜”的发现，就是左侧的颅内血管已代偿供应右侧脑部，换句话说，右侧的颈动脉可以切断，这样的话将大大降低手术难度和风险。
随后多学科再次协商手术方案，制定预案。手术当天，手术室气氛异常紧张，随着纱布的揭开，大家注视着薄成纸样的血管瘤随着心脏砰砰跳动，心里都捏着把汗。
副院长、麻醉科主任医师殷国平亲自坐阵，控制血压、清醒插管、一气呵成，连皮肤消毒都小心翼翼，唯恐跳动的血管瘤意外破裂。
血管上“走钢丝”，肿物顺利切除！
术中，刘主任首先从胸骨上窝入手，首先要找到血管瘤的源头右颈总动脉，由于血管瘤巨大，下缘又有胸骨阻挡，有效游离空间狭小，所以胸骨锯都提前备好，必要时需锯开胸骨游离。
小心加仔细，终于成功游离出右颈总动脉，予阻断钳试阻断动脉。“神奇”的事情发生，一直跳动的血管瘤停止了搏动！阻断成功，等于手术成功了一半！
继续在颈部动脉远端入颅处游离颈内、颈外动脉，同样因为血管瘤和颅骨的影响，游离空间非常有限。另外由于血管瘤的压迫、挤压，解剖结构完全不同于正常组织，必须小心再小心，稍有不慎损伤动脉，甚至如果断裂血管回缩入颅，出血将很难控制，后果不堪设想。
终于成功游离出颈内、颈外动脉，阻断。随后就是切除巨大的血管瘤，由于颈部交错密布的神经、血管结构，一旦损伤将会导致患者语言、活动障碍，甚至瘫痪。这条厚度只有几公分的路径，却让医生足足“走”了半个多小时才挺进目的地。
刘主任小心翼翼把颈外动脉、颈总动脉、颈内静脉、迷走神经等与肿物仔细剥离，解剖出神经予以保护，丝毫未损伤周围组织前提下，历时三个多小时，肿物终于成功切除完毕！
颈部血管瘤，尽早发现尽早治疗
术后看到老爷子能自由活动，正常发声、交流，刘主任提着的心终于放下。术后切除肿物病理示上皮性肉芽肿，目前患者已顺利康复。
刘主任说，颈部血管瘤应尽早发现尽早治疗，由于没有及时就医，像老刘这种巨大的血管瘤切除风险非常大，不仅术中易发生大出血，术后偏瘫都是极易发生的。
老刘颈部血管瘤切除手术的成功一方面得益于周密的手术计划和精细的手术操作，更重要的是多学科的精诚合作、紧密配合。
南京市第二医院 宋婧贤 张诗蕴
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